Evidensbaseret medicin

Evidensbaseret medicin

INKL. E-MATERIALE – 4. UDGAVE

EVIDENSBASERET MEDICIN - eller EBM - er en lære- og opslagsbog for alle, der ønsker at basere deres praksis på den bedste tilgængelige viden.

Pris: 399,00 kr.
Køb
Læs mere

Evidensbaseret medicin anviser metoder til at formulere kritiske spørgsmål og finde svar på dem i forhold til klinisk beslutningstagen. Tjeklister er hertil et vigtigt redskab i den kritiske vurdering af litteratur og er et hjælpemiddel til at afklare, om den fundne litteratur er et relevant og troværdigt udgangspunkt for kliniske beslutninger.

EBM er et redskab til at videreuddanne sig og til at holde sig selv og sine kolleger opdaterede med hensyn til at stille sikre diagnoser og give virksomme behandlinger.

E-materiale i form af tjeklister og EBM-regneark til de hyppigst anvendte statistiske beregninger kan downloades herunder.

Anmeldelser

"Denne bog kan stærkt anbefales, og den bør indgå i alle klinikeres armamentarium. Bogen er oplagt som en grundbog ved forskningstræningsmodulet i den lægelige videreuddannelse." 
- Ugeskrift for Læger

"Evidensbaseret medicin er en introduktion til EBM, evidensbaseret medicin, til fagfolk i alle typer klinikker og på alle niveauer, som ikke umiddelbart har arbejdet med egen eller andres forskning (...) Dette er en usædvanlig let bog at læse, sproget er ukompliceret. Man bliver ført hen over det akademiske felt med en dejlig lethed, det er lige før, at man oplever sig i samme stue som forfatterne i en ”on going dialog”".
- Tidsskrift for jordemødre

Indholdsfortegnelse
Introduktion til evidensbaseret medicin 


Hvorfor læse denne bog? 


Hvad er EBM? 


Hvorledes kommer man i gang med EBM? 


Begrænsninger i anvendelsen af EBM 



Det kliniske spørgsmål - nøglen til evidensbaseret medicin 


Hverdagens kliniske spørgsmål 


Forgrunds- og baggrundsspørgsmål 


Formulering og reformulering af kliniske spørgsmål, der kan besvares 


Typer af kliniske spørgsmål 



Litteratursøgning - eller "at finde en nål i en høstak" 


Start med dit kliniske spørgsmål! 


Kilder til information 


Hvordan søger man? 


Fandt du, hvad du søgte? 


Hvor og hvordan skaffes evidensen? 



At skelne skidt fra kanel - kritisk udvælgelse og læsning af evidens 


"Mount Evidence" 


Artiklens anatomi 


Litteraturudvælgelse 


Forskellige typer af undersøgelser - undersøgelsesdesign 


Kritisk litteraturlæsning ved hjælp af tjeklister 


Surrogatmål 



Statistik for ikke-statistikere 


Grundlæggende statistiske begreber 


Typer af data 


Deskriptiv statistik 


Teoretiske fordelinger: normalfordeling og t-fordeling 


Prædiktiv statistik 


Klinisk anvendelige mål for behandlingseffekt 


Pålideligheden af kliniske informationer 


Diagnostik 



"Virker det, det stads?" - kritisk læsning af artikler om behandling 


Anvendelsen af randomiserede kontrollerede forsøg 


Kritisk læsning af et randomiseret kontrolleret forsøg 


Kritisk læsning afobservationelle behandlingsundersøgelser  


Hvordan gribes sagen an ved mere dagligdags problemer? 



Spørgsmål om diagnostik og screening 


Diagnostiske problemstillinger 


Spørgsmål om diagnostik 


Sæt spørgsmålstegn ved en diagnoses rigtighed 


Nyere tiltag inden for diagnostik 



”Saml kræfterne” – systematiske oversigter og Cochrane-samarbejdet 


Oversigtsartikler 


Kritisk læsning af en systematisk oversigt 


Cochrane-samarbejdet 



”Hvad skal jeg gøre?” Kliniske retningslinjer – Clinical Guidelines 


Generelt om kliniske retningslinjer og clinical practice guidelines 


Tjekliste til kliniske retningslinjer 


Den kliniske retningslinjes brugbarhed 


Er anbefalingerne troværdige? 


Anbefalingernes indhold 


Anbefalingernes anvendelighed i praksis 



”Hvad er læren fra en flok?” – spørgsmål om prognose eller ætiologi 


Kliniske spørgsmål der kan besvares ved kohorteundersøgelser 


Et spørgsmål om prognose 


Et spørgsmål om ætiologi 



”Tal siger ikke alt” – evidens fra kvalitativ forskning 


Hvad er kvalitativ forskning? 


Kritisk læsning af kvalitative undersøgelser 



”Så gør det da” – implementering af evidensen 


Er vores behandling af patienter evidensbaseret? 


Evidensbaseret medicin kræver judgement 


Stil spørgsmål til din kliniske praksis 


Anvend hjælpemidler til EBM 


Ekstrapolering 


Evidensbaserede klinikker – et frisk pust til afdelingens Journal Club 


Hvad gør du nu i fremtiden? 



”Hvad betyder det?” – Ordliste og definitioner 
Forord

Der er et udbredt krav om et evidensbaseret sundhedsvæsen. Vi har ønsket at skrive en dansk opslagsbog om, hvordan man kan gennemføre evidensbaseret praksis i hverdagen.

Bogen er skrevet af en række forfattere, der alle har beskæftiget sig med evidensbaseret medicin (EBM) i en årrække. Den er ment som en oplagsbog. Det er således ikke nødvendigt at læse den fra ende til anden, før man går i gang, men nybegyndere vil nok have gavn af i første omgang at orientere sig i de indledende afsnit.

Der er anvendt kliniske eksempler fra vores hverdag til at illustrere, hvordan man fokuserer et spørgsmål, søger i databaser og bruger de forskellige tjeklister til kritisk læsning af artikler. Tjeklisterne er et redskab til hurtigt at danne sig et overblik over en artikels troværdighedog anvendelighed. Listerne er med andre ord indrettet til at afsløre artiklens eventuelle svagheder og til at hjælpe læseren med at vurdere, om resultatet er anvendeligt. Tjeklisterne er anført i en boks i hvert kapitel og findes elektronisk på bogens hjemmeside - se nedenfor.

Sidst i bogen findes en ordliste, hvor vi har anført begreber fra EBM og statistik, som vi mener vil kunne kræve en uddybende forklaring.

Fra bogens hjemmeside (www.gad.dk) kan man foruden de ovenfor anførte tjeklister downloade en mappe med EBM-reneark til hurtig beregning af de hyppigst anvendte statistiske begreber: Absolut risiko reduktion (ARR), Number Needed to Treat (NNT), den positive prædiktive værdi af en test m.fl. Herudover kan man downloade links til internetadresser. Adresserne er fordelt på to mapper - én vedrørende evidensbaseret medicin generelt og én med mere specifikke internetadresser, der supplerer bogens kapitler. Fra hjemmesidens forsige går man via "Søg" til "Evidensbaseret medicin" og videre til "Læs mere", og "E-MATERIALE" er lokaliseret nederst til venstre på siden. Her vil man finde et link til de filer, man kan downloade. Bogens redaktører vil jævnligt opdatere og supplere med nye relevante internetadresser.

I 4. udgave er indført rettelser og nødvendige opdateringer. Bogens kapitel 9 vedrørende kliniske retningslinjer er skrevet om, og som anført ovenfor er der nu tilføjet et stikordsregister bagerst i bogen. Vi takker for de tilbagemeldinger og ændringsforslag, som vi har fået. Redaktørerne og forfatterne modtager fortsat gerne ris eller ros og eventuelle forslag til forbedringer af bogen.

Maj 2014
Inger Bak Andersen og Peter Matzen

Redaktører og forfattere

Redaktører: 

Inger Bak Andersen 
Overlæge, speciallæge i intern medicin og medicinsk gastroenterologi, Gastroenheden, Hvidovre Hospital. 
E-mail: inger.bak.andersen@regionh.dk

Peter Matzen 
Pensioneret overlæge, dr.med., speciallæge i intern medicin og medicinsk gastroenterologi. 
Adjungeret professor i evidensbaseret sundhedsfaglig praksis ved Syddansk Universitet. 
E-mail: peter.matzen@outlook.dk


Forfattere:
 

Malene Fabricius Jensen 
Biblioteksfaglig leder, bibliotekar DB, Viden- og dokumentationsenheden, Sundhedsstyrelsen. 
E-mail: mfj@sst.dk 

Henrik Jørgensen 
Ledende overlæge, dr.med., ph.d., Kirurgisk afdeling, Nordsjællands Hospital. 
E-mail: henrik.stig.joergensen.03@regionh.dk

Jonna Skov Madsen 
Ledende overlæge, ph.d., Klinisk immunologisk og biokemisk afdeling, Sygehus Lillebælt.
Lektor ved Syddansk Universitet og centereder ved Center Sygehus Lillebælt.
E-mail: jonna.skov.madsen@rsyd.dk 

Ann M. Møller 
Overlæge, dr.med., speciallæge i anæstesiologi, Anæstesiologisk afdeling, Herlev Hospital. 
Leder af forsknings- og udviklingsafdelingen, Herlev Hospital. 
Koordinerende redaktør og medstifter af Cochrane Anaesthesia Review Group (CARG). 
E-mail: ann.moeller@regionh.dk  

Henrik Røgind 
Ledende overlæge, ph.d., speciallæge i reumatologi, Reumatologisk afdeling, Glostrup Hospital. 
Underviser, konsulent samt medforfatter til flere bøger om videnskabelig metode og statistik. 
E-mail: hroegind@dadlnet.dk 

Thorkild Thorsen 
Kultursociolog, fil.dr., senioforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis i København. 
E-mail: tthorsen@sund.ku.dk

Klaus Witt 
Lektor, ph.d., speciallæge i almen medicin, Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet. 
E-mail: klwi@sund.ku.dk  

Beregn EBM

Vejledning i anvendelse af de 6 regneark:
Skriv kun i de indrammede hvide felter. Du skal bare overskrive tallene der står i disse hvide felter.

Generelt gælder, at regnearkene er skrivebeskyttede. Du kan derfor ikke gemme arkene med de tal du sætter ind. Hvis du ønsker at gemme dine beregninger kan det ske under et andet navn. Herved kommer du ikke til at slette eller ændre de indkodede formler.

Du kan altid printe arket, før du lukker det; det har skrivebeskyttelsen ingen indflydelse på.

Diagnostiske testberegninger
Dette ark kan du anvende, når du har tallene fra en prospektiv undersøgelse af værdien af en diagnostisk test. Arket beregner så de forskellige rater, som er anført, fx sensitivitet, specificitet og de prædiktive værdier af positive og negative tests.

95 %-sikkerhedsgrænser
Disse beregninger findes også i de andre ark, der angiver 95 % sikkerhedsgrænser. Men hvis du sidder med beregnede tal og lige vil undersøge 95 % sikkerhedsgrænserne, kan disse beregninger anvendes.

95 % -sikkerhedsgrænser for en fraktion, hvilket er decimalbrøken for en procentangivelse, fx hvis 35 af 43 patienter overlever et år, har 81 % eller fraktionen 0,81 overlevet. Og sikkerhedsgrænserne er 70 %-93 %.

Forskellen mellem to fraktioner, fx forskellen mellem 92 % og 46 % er 46 % med 95 %-sikkerhedsgrænser mellem 23 % og 68 %.

Hvis det gælder 95 % sikkerhedsgrænser for ratio mellem to relationer (forholdstal) fx Odds, anvendes 95 % sikkerhedsgrænser på Odds ratio.

Endelig anvendes 95 %-sikkerhedsgrænser på Likelihood-ratios ved ratio mellem 2 proportioner.

Randomiseret forsøg
Man kan beregne den absolutte risikoreduktion, relative risikoreduktion, den relative risiko og number needed to treat ud fra data fra et randomiseret forsøg. Den negative begivenhed, som man anvender som effektmål (fx død), anføres som event i henholdsvis kontrolgruppen og den eksperimentelle gruppe. Dem, der ikke har oplevet denne begivenhed anføres i anden række. Hvis det drejer sig om en gavnlig effekt (fx ulcusheling), får man angivet NNT som en negativ værdi, som så må angives uden minus-tegnet. Altså hvis NNT er –4, men det drejer sig om en positiv begivenhed, dvs. helbredelse af en patient, er NNT 4.

Sensitivitetsanalyse
Kender man sensitivitet og specificitet for testen og prævalensen (á priori sandsynligheden) for sygdommen i sit patientklientel, kan man i en af søjlerne indsætte disse tal og få værdierne for den positive og negative prædiktive værdi samt også få angivet, hvor stor sandsynligheden er for, at patienten alligevel har sygdommen trods en negativ test.

Arket kan også anvendes til at undersøge, fx hvorledes de prædiktive værdier er afhængige af prævalensen, og dette kan anvendes til at vejlede, om testen er bedst egnet til at stille eller udelukke en diagnose. Dette kaldes med et udtryk fra økonomien for en sensitivitetsanalyse, hvilket altså ikke har noget at gøre med sensitiviteten for en diagnostisk test.

Endelig kan man udregne den diagnostiske sikkerhed, når en række tests anvendes sekventielt. Så anvendes de prædiktive værdier af en henholdsvis positiv eller negativ test som à priori sandsynlighed for den næste test osv.

Kohorte og case-control
Anvendes til beregning af observationelle studier.
Har man tal fra en case-control undersøgelse indføres tallene lodret i søjlerne. Man kan så kun udregne Odd’s ratio. Hvis man vil beregne number needed to harm (NNH), er man nødt til at kende prævalensen af begivenheden (sygdom eller bivirkning) i sin population og indføre denne i feltet.

Har man imidlertid tallene fra et kohortestudie, kan man indsætte tallene i rækkerne, dvs. vandret, og så kan den relative risiko og NNH beregnes direkte, fordi kohorten også indeholder prævalensen.

Kappa-beregning
Anvendes til at vurdere overensstemmelsen af fund mellem 2 observatører (observationer) af samme patienter, idet der tages højde for, at en del af de overensstemmende observationer er tilfældige.

Fordelingen af observationer kan være: a) positivt fund hos begge observatører, b) positivt fund hos observatør 1 og negativt hos observatør 2, c) negativt fund hos observatør 1 og positivt hos observatør 2, og endeligt d) negativt fund hos begge observatører. Tallene føjes ind i a,b,c og d felterne i en 2 x 2 tabel.

Regnearket udregner den tilfældige overensstemmelse, idet den relative fordeling for de to observatørers fund forudsættes konstant. Kappa er udregnet som den fraktion, den opnåede forbedring (positiv eller negativ) udgør af den teoretisk mulige forbedring af den beregnede tilfældige overensstemmelse.

Ved fortolkning af Kappa anses værdier <0,40 for ringe overenstemmelse, 0,40-0,60 regnes for acceptablet, medens værdier >0,60 anses for god overensstemmelse, >0,80 er særdeles fint.

Hvis du finder fejl eller mangler i de anvendte beregninger så meddel det venligst på vores e-mail, der er angivet i bogen. Så vil vi undersøge det og få det rettet og lagt ud i bogens netudgave.

EBM - beregninger

Her kan du downloade regneark til brug for beregning af Evidensbaseret Medicin .

Bemærk, at du skal have Excel for at kunne benytte dem. Excel er en del af Microsoft Office-pakken.

EBM - internetadresser

Links til databaser vedrørende evidensbaseret medicin

www.cebm.utoronto.ca/ 
Centre for Evidence-Based Medicine. Understøtter ideer og metoder i evidensbaseret medicin. Bygger på principperne i David Sacketts EBM-bog. Indeholder EBM-regneark til PDA.

www.cche.net   
CHE – Centre for Health Evidence. Canadisk center for evidensbaseret praksis. Direkte adgang til at søge i CMJA – indeholder teksten til alle JAMA-artiklerne om, hvorledes man kritisk læser forskellige typer artikler, foretager litteratursøgning m.m. (User’s Guides to EBP).

www.nets.nihr.ac.uk 
NCCHTA – The National Coordinating Centre for health Technology Assessment skiftede i april 2009 navn til NETSCC, HTA. HTA producerer uafhængig forskning vedrørende virkning af forskellige behandlinger og diagnostiske tests.

www.ahrq.gov 
AHRQ – Agency for Healthcare Research and Quality. Formålet med AHRQ er at forbedre kvaliteten, sikkerheden og effektiviteten af sundhedsydelser til amerikanere.

www.bestbets.org Evidence-Based On-Call Database. Besvarer EBM-spørgsmål fra vagten.

www.cebm.net 
Opslag til sider.

www.gradeworkinggroup.org
Arbejdsgruppe, som siden 2000 har arbejdet med vurdering af evidens.

Tjeklister

Her kan du downloade de enkelte tjeklistefiler til Evidensbaseret medicin.

Filerne er pdf-filer og kræver at du har installeret Acrobat Reader. Acrobat Reader kan frit downloades fra Adobe:

Download tjeklister:


Diagnostisk test

     
Kvalitativ undersøgelse
       
Prognose kohorteunder-søgelse
       
Randomiseret undersøgelse 
 
 
Reference-program/ clinical guicelines 
 
 
Systematisk oversigt/ metaanalyse
 
 
Ætiologi (kohorteunder-søgelse) 
 
Ætiologi/bivirk-ning (case-kontrol-undersøgelse)


Medicinske databaser

Nedenfor finder du oversigter over links til forskellige studiedesigns, evidensbaserede retningslinjer/guidelines, litteratursøgning og søgestrategier samt statistik.

Studiedesigns

Links vedrørende randomiserede kontrollerede studier

www.consort-statement.org
CONSORT-statement – Consolidated Standards of Reporting Trials. Evidensbaseret tilgang til at forbedre kvaliteten af randomiserede kontrollerede undersøgelser.


Links vedrørende diagnostik


www.carestudy.com

CARE – Clinical Assessment of the Reliability of the Examination. Hjemmeside for aktuelle internetbaserede CARE-studier.


Links vedrørende metaanalyser

www.cochrane.dk
Det nordiske Cochrane-center. Generelt om centret og med adgang til The Cocrane Library.

www.cochrane.org/resources/handbook/index.htm
Cochranes metodehåndbog i udfærdigelsen af Cochrane reviews.

Guidelines

Links vedrørende evidensbaserede retningslinjer/guidelines


www.agreecollaboration.org
AGREE – Appraisal of Guidelines Research and Evaluation. Fælles europæisk standard til kritisk vurdering af guidelines. En dansk version af AGREE-instrumentet (tjekliste) kan downloades.

www.sign.ac.uk
SIGN – Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Nationale skotske evidensbaserede guidelines.

www.g-i-n.net
GIN – Guidelines International Network. En international organisation til udbredelse af systematiske, evidensbaserede guidelines.

www.cmaj.ca
eCMAJ – elektronisk version af Canadian Medical Association Journal. Indeholder mange canadiske guidelines.

www.medicine.ox.ac.uk/bandolier
Uafhængigt månedligt tidsskrift vedrørende “evidence-based healthcare”. Har eksisteret siden 1994. Udgives af Oxford University.

www.nice.org.uk
NICE - The National Institute for Clinical Excellence. Udvikler nationale, evidensbaserede guidelines for det engelske National Health Service (NHS).

www.guideline.gov
NGC – National Guideline Clearinghouse. Amerikansk national database, hvor man har samlet evidensbaserede guidelines med abstracts, links til full-text-versionen samt strukturerede resumeer til PDA.

 http://www.york.ac.uk/inst/crd/
CRD – Centre for Reviews and Dissemination. Samler forskningsbaserede oplysninger om virkningen af interventioner, der anvendes i sundheds- og socialvæsenet. Indeholder systematiske oversigter samlet i DARE, økonomiske oversigter i NHS EED og medicinske teknologivurderinger i HTA.

Litteratursøgning
Links vedrørende litteratursøgning og søgestrategi
 
 
www.pubmed.com
Medline – amerikansk database indeholdende mere end 6500 sundhedsvidenskabelige fagtidsskrifter. Gratis.

www.cochrane.dk

Medicinsk database, der især kan besvare spørgsmål om behandling. Indeholder randomiserede kontrollerede undersøgelser, systematiske oversigter og Cochrane reviews. Gratis.

www.pedro.org.au
Database for fysioterapeutiske behandlinger med abstracts fra randomiserede, kontrollerede undersøgelser, systematiske oversigter og evidensbaserede praktiske retningslinier for fysioterapi. Gratis.

www.bibliotekernesnetguide.dk
Danske fag- og forskningsbiblioteker.

www.bib.sdu.dk
Syddansk Universitetsbibliotek.

www.statsbiblioteket.dk
Statsbiblioteket.

www.forskningsbiblioteket.dk
Psykiatrisk Forskningsbibliotek er et fagbibliotek for læger og plejepersonale.

www.psykinfo.dk
Psykiatrisk Videncenter.

http://www.aalborgsygehus.rn.dk/NR/rdonlyres/7280879A-3EE0-4D49-8945-713B228EA25F/0/PubMed2006manusForside.pdf

Medline på Internettet. En introduktion til PubMed. Nørregaard Christensen L, Skrubbeltrang C, Christensen H. 6. rev. udg. Aalborg: Eget Forlag, 2006.

www.bib.sdu.dk/sund/litteratursoegning.htm

Introduktion til sundhedsvidenskabelig litteratursøgning. Wallin J.A.

http://sumsearch.org/
Kombinerer en fokuseret litteratursøgning i Medline og andre databaser på internettet.

www.clinicalevidence.org
BMJ’s database for evidensbaserede svar på kliniske, fokuserede spørgsmål inden for de fleste lægelige specialer. Kræver abonnement. Fås til PDA og opdateres månedligt.


Statistik

Links vedrørende statistik


Linkssamlinger

http://StatPages.org
Interactive Statistical Calculation Pages. Over 600 links til websider, der udfører online statistiske udregninger.

Online statistiske udregninger 
http://vassarstats.net/
Vassarstats - online statistiske udregninger. 

http://StatPages.org/ctab2x2.html
En af mange muligheder for online analyse af 2 x 2-tabeller.

Online lærebøger og lignende
http://www.jerrydallal.com/LHSP/bmj.htm
Oversigt over alle artikler i British Medical Journals Statistical Notes til og med maj 2004.

http://www.socialresearchmethods.net
Research Methods Knowledge Base by William M. Trochim, Cornell University.

http://davidmlane.com/hyperstat/index.html
Hyperstat Online by David M Lane, Rice University.

Evidensbaseret medicin - INKL. E-MATERIALE – 4. UDGAVE
Redigeret af: Inger Bak Andersen & Peter Matzen
4. udgave 2014
Hæftet
ISBN: 9788712050087
233 sider
Pris: 399,00 kr.
Udgiver: Gads Forlag

Lignende bog