Eksempel på klinisk beslutningstagen i forbindelse med dyspnø hos en patient indlagt til operation for lungekræft
Den sygeplejefaglige kliniske beslutningsproces, som præsenteres her, er baseret på ”Pædagogisk refleksionsmodel”, som er udviklet af Færch & Bernild og beskrevet i to artikler i Sygeplejersken:
Færch, Berild C 2011. Kvalificering af den kliniske beslutning. Sygeplejersken 11.2011:54-56.
Færch, Berild C 2015. Pædagogisk refleksionsmodel gavner patienten. Sygeplejersken 7.2015:78-83.
Patientcase:
Poul er 66 år og bor alene. Han har tre voksne børn, som han ser indimellem, men de bor ikke i nærheden af Poul og har deres egne familier og arbejde at passe. Poul har røget cigaretter, siden han var 14 år og ryger fortsat. Som ung arbejdede han med forskellige opgaver med udbringning af varer, gik til hånde på et værksted og hjalp til på en mindre byggeplads, inden han kom i lære som smed. Det meste af sit voksne arbejdsliv har han arbejdet på det danske stålvalseværk, inden han for tre år siden valgte at gå på efterløn efter en længere sygeperiode med gentagne voldsomme lungebetændelser. Poul har ikke tidligere været syg og har altid passet sit arbejde. Poul nyder sit pensionistliv, hvor han kan tage det hele stille og roligt. Dog er han godt klar over, at han måske kunne trænge til mere motion, eftersom den meste motion for ham foregår ved at flytte rundt på fjernbetjeningen til fjernsynet. Han har dog købt sig en cykel og har planer om at komme ud og cykle til foråret. Derudover har han en stor interesse for musik og spiller selv trækbasun i et orkester, hvor han har sit sociale netværk. Poul kan godt mærke, at det er blevet vanskeligere for ham at ”holde tonen”, når han spiller, fordi han oplever, at hans vejrtrækning er blevet forværret de senere år. Han er bekymret for, om operationen med fjernelse af en del af hans lunge vil forværre hans vejrtrækning yderligere, så han ikke kan spille basun mere. Poul fortæller selv:
”Det startede med, at jeg ville have noget hostesaft hos lægen, fordi jeg havde sådan en irriterende kriller, og jeg syntes også, jeg var begyndt at blive forpustet, når jeg skulle spille – ja jeg er fritids-musiker, så jeg spiller og synger en hel del. Så jeg gik til min læge, og så var jeg inde hos sygeplejersken, og så siger hun, at nu skal du lige puste[lungefunktionsundersøgelse]. Og så puster jeg, og så siger hun, du er lige på kanten til KOL[kronisk obstruktiv lungelidelse]. Nåh, jeg havde ikke ondt nogle steder, og så går hun ind til min læge og siger det, og så siger lægen, du skal røntgenfotograferes. Så blev jeg røntgenfotograferet, og så var der en plet på lungen. Så det var jo tilfældigt. Og så gik møllen i gang … Jeg havde ingen mistanke om, hvad det kunne være, og jeg har intet mærket. Mine børn var efter mig med, at jeg ikke måtte ryge, og så satte jeg det ned, så jeg til sidst ikke røg mere end tre[cigaretter]om dagen. Men da alt det her kom, så røg det jo op igen … men jeg må jo ikke ryge på hospitalet, og det har jeg tænkt mig at overholde. Jeg skal også begynde at cykle til sommer. Jeg fik faktisk – ja det var nok i efteråret, jeg fik et godt tilbud på en cykel, for jeg kunne jo godt se, hvor det bar henad, noget skulle der til. Når du har været smed hele dit liv, så har du været vant til at bruge din krop og gået meget, og lige pludselig så er det eneste, du løfter, en kop kaffe og så fjernbetjeningen, og så sidder jeg inde og spiller, og det giver jo altså ikke noget kondi, og det skal legemet jo bruge. Jeg spiller basun i hjemmeværnsorkestret og så i et bras-band, og jeg kan godt mærke, at der ikke helt er lungekapacitet til det, så det kan være svært at holde tonen ind imellem, og jeg er spændt på, hvordan det bliver efter operationen … Jeg har altid spillet, og jeg synes, det er sådan en dejlig hobby, men hvis jeg ikke kan spille efter operationen, så er det jo det … Men jeg håber nu, at det ikke tager for meget på min lungekapacitet, jeg vil jo gerne stadig være med …”
Ud fra ovenstående case kan blandt andet dyspnø og bekymring om forværring af dyspnø identificeres som et sygeplejefagligt problemområde, hvor der skal træffes beslutning om behandling og forebyggelse. En klinisk beslutning kan ved hjælp af en pædagogisk refleksionsmodel (Færch & Bernild 2011; 2015) kvalificeres ved at inddrage:
1. Viden om patienters oplevelser af dyspnø (generel viden)
2. Viden om dyspnø, forekomst, risiko og interventioner (generel viden)
3. Observationer og undersøgelser (forklaring og afklaring)
4. Patientens perspektiv (forståelse af den konkrete patient)
Dette vil blive konkretiseret i det følgende.
1. Vi ved fra litteraturen, at dyspnø er en ubehagelig oplevelse af ikke at kunne få luft nok. Det kan virke angstprovokerende, og mennesker med dyspnø kan derfor have tendens til at undgå situationer, der fremprovokerer dyspnø. Vi ved, at mennesker, der diagnosticeres med en kræftsygdom, kan være særligt motiverede for at ændre en uhensigtsmæssig livsstil; diagnosen beskrives som et ”teachable moment”. Vi ved dog også, at mennesker med en kortere uddannelse, mænd og enlige har vanskeligere ved at ændre vaner og følge sundhedsbudskaber.
2. Vi ved fra litteraturen, at dyspnø er et velkendt problem hos mennesker med KOL, idet lungevævet er ødelagt, og luftvejene obstruerede, så det kræver mere arbejde at få luften til at passere i lungerne. Lungefunktionen er nedsat. KOL er en sygdom, der ikke kan helbredes, men man kan selv gøre noget for at bremse udviklingen af sygdommen. Derudover ved vi, at lungekræft kan give symptomer som dyspnø, enten fordi tumoren lukker af for iltforsyning og luftudveksling i et område af lungen, eller fordi tumoren blokerer luftvejene. Risiko for forværring af dyspnø er blandt andet tobaksrygning og inaktivitet. Meget forskning tyder på, at rygestop og fysisk aktivitet kan lindre og forbedre oplevelsen af dyspnø. Vi ved, at op mod 40% af patienter med lungekræft, der holder op med at ryge, får tilbagefald i løbet af det første år.
3. Hos Poul vil sygeplejersken observere, hvordan han trækker vejret: Hvor hurtigt trækker han vejret? Bliver han forpustet ved at tale eller gå? Er vejrtrækningen overfladisk? Sygeplejersken ved Pouls egen læge har endvidere observeret en lungefunktion under det normale niveau. Herved trækker sygeplejersken på viden om sygdom og beslutter at afdække sværhedsgrad i forhold til, hvilke interventioner sygeplejersken skal yde.
4. Fra Pouls fortælling får vi en forståelse af, at Poul har en særlig interesse i fortsat at kunne spille trækbasun, hvilket kræver at han har en nogenlunde lungefunktion. Hans sociale liv foregår primært med de andre musikere, så det har stor betydning for hans liv. Vi får endvidere en viden om, at han ikke er fysisk aktiv, men også at han selv er opmærksom på dette og har taget initiativ til at anskaffe sig en cykel. Måske mangler Poul motivation til eller viden om, at han også kan træne om vinteren. Vi får også viden om, at Poul fortsat ryger, dog ikke under indlæggelsen. Han har tidligere sat tobaksforbruget væsentligt ned, men på grund af den stressede og sårbare situation, han befinder sig i nu, så har han sat forbruget op igen, og han udtrykker, at han godt er klar over, at det ikke er godt.
En sygeplejefaglig indsats med beslutning og ordination af fremadrettet sygepleje er påkrævet i forhold til Pouls situation, og hans bekymring om en vis funktionsbegrænsning i fremtiden med eventuelle sociale og livskvalitetsmæssige følger.
For at lindre og bremse udviklingen af Pouls oplevelse af dyspnø, synes rygestop og fysisk aktivitet at være påkrævet. Poul har tidligere været trappet ned med tobakken og har derfor erfaring med, hvad der hjalp på daværende tidspunkt, hvilket må inddrages. Poul har besluttet ikke at ryge under indlæggelsen, men eftersom stressede og sårbare situationer synes at kunne lindres ved rygning, så skal støtte til fortsat rygestop etableres for Poul inden udskrivelsen. Dette kan gøres ved henvisning til rygestop og rehabilitering i hans egen kommune. Nikotinsubstitution aftales. Derudover deltager Poul i fysisk aktivitet fra første dag postoperativt på kondicykel samt lungefysioterapi med henblik på ”korrekt” dyb vejrtrækning. Poul skal vejledes i, hvilke muligheder der er for fysisk aktivitet om vinteren, hvor vejret ikke tillader cykling udendørs. For at understøtte fysisk aktivitet tilbydes og opfordres Poul til at deltage i genoptræning i egen kommune med henblik på generel motion samt specifik lungeoptræning.
